DEFINISI

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

BATASAN KARAKTERISTIK

- Dispneu, Penurunan suara nafas

- Orthopneu

- Cyanosis

- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara

- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

- Mata melebar

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan irama nafas

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, jalan nafas buatan, sekresi bronkus, eksudat di alveolus, benda asing di jalan nafas.

NOC LABEL :

-  Respiratory status : Ventilation

- Respiratory status : Airway patency

- Aspiration Control

NOC INDICATOR

- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC

Airway suction

- Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

- Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

- Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

- Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

- Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

- Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

- Monitor status oksigen pasien

- Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

- Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management

- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

- Pasang mayo bila perlu

- Lakukan fisioterapi dada jika perlu

- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

- Lakukan suction pada mayo

- Berikan bronkodilator bila perlu

- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

- Monitor respirasi dan status O2