Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan position mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
NOC Label :
- Electrolit and acid base balance
- Fluid balance
- Hydration
Kriteria Hasil:
- Terbebas dari edema, efusi, anaskara
- Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
- Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
- Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
- Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
- Menjelaskan indikator kelebihan cairan
NIC :
Fluid management
- Timbang popok/pembalut jika diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Monitor position hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
- Monitor vital sign
- Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Monitor position nutrisi
- Berikan diuretik sesuai interuksi
- Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP, HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akutar intake dan output
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
- Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
- Monitor tanda dan gejala dari odema
