Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :

-    Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

-    Penurunan pertukaran udara per menit

-    Menggunakan otot pernafasan tambahan

-    Nasal flaring

-    Dyspnea

-    Orthopnea

-    Perubahan penyimpangan dada

-    Nafas pendek

-    Assumption of 3-point position

-    Pernafasan pursed-lip

-    Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

-    Peningkatan diameter anterior-posterior

-    Pernafasan rata-rata/minimal

• Bayi : < 25 atau > 60
• Usia 1-4 : < 20 atau > 30
• Usia 5-14 : < 14 atau > 25
• Usia > 14 : < 11 atau > 24

-    Kedalaman pernafasan

• Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
• Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

-    Timing rasio

-    Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

-          Hiperventilasi

-          Deformitas tulang

-          Kelainan bentuk dinding dada

-          Penurunan energi/kelelahan

-          Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

-          Obesitas

-          Posisi tubuh

-          Kelelahan otot pernafasan

-          Hipoventilasi sindrom

-          Nyeri

-          Kecemasan

-          Disfungsi Neuromuskuler

-          Kerusakan persepsi/kognitif

-          Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

-          Imaturitas Neurologis

NOC LABEL :

- Respiratory status : Ventilation

- Respiratory status : Airway patency

- Vital sign Status

Kriteria Hasil :

- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

- Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berikan bronkodilator bila perlu
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen

- Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

- Pertahankan jalan nafas yang paten

- Atur peralatan oksigenasi

- Monitor aliran oksigen

- Pertahankan posisi pasien

- Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
• Monitor kualitas dari nadi
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
• Monitor suara paru
• Monitor pola pernapasan abnormal
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
• Monitor sianosis perifer
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign